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人寿保险公司附加险投保单

[10-18 22:43:22]   来源：http://www.kuaixue5.com  保险合同   阅读：8872次
概要： 概要：┃疝肛门疾博阑尾炎│┃┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？ □□│□□┃┃15．过去5年内是否接受过以下检查？ │┃┃x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查□□│□□┃┃尿液检查血液检查眼底检查│┃┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？│┃┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □□│□□┃┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 □□│□□┃┃功能障碍│┃┃17．16岁以上女性：│┃┃目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。□□│□□┃┃过去5年
人寿保险公司附加险投保单,标签：人身保险合同,保险合同样本,http://www.kuaixue5.com
┃疝肛门疾博阑尾炎│┃
┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？ □□│□□┃
┃15．过去5年内是否接受过以下检查？ │┃
┃x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查□□│□□┃
┃尿液检查血液检查眼底检查│┃
┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？│┃
┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □□│□□┃
┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 □□│□□┃
┃功能障碍│┃
┃17．16岁以上女性：│┃
┃目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。□□│□□┃
┃过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 □□│□□┃
┃等妇科疾病？│┃
┃是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□□│□□┃
┃18．直系亲属中是否有患过结核博肝炎、肝硬化、│┃
┃糖尿博肾博心脏博中风、高血压、动脉硬化、□□│□□┃
┃精神博癌症、遗传博艾滋病及其相关综合症、│┃
┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？ │┃
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┃说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 ┃
┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。┃
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┃声明与授权：┃
┃1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项 ┃
┃规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃
┃为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。┃
┃2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院 ┃
┃、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃
┃影印本也同样有效。┃
┃┃
┃被保险人（签名）投保人（签名）投保申请日期年月日┃
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┃业务员代码营业部经理┃
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┃┃
┃公司批注专用┃
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