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人寿保险公司附加险投保单

[10-18 22:43:22]   来源：http://www.kuaixue5.com  保险合同   阅读：8872次
概要： 概要：┠─────────────────────────────────────────┨┃8．特别约定 ┃┠─────────────────────────────────────────┨┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃┃项下的告知事项。┃┠─────────────────────┬───────────────────┨┃关于被保险人│关于投保人┃┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃┃2．过去二年平均年收入元。 │2．过去二年平均年收入元。 ┃┃3．身高＿＿＿厘米；体
人寿保险公司附加险投保单,标签：人身保险合同,保险合同样本,http://www.kuaixue5.com
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┃8．特别约定 ┃
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┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃
┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃
┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃
┃项下的告知事项。┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃
┃2．过去二年平均年收入元。 │2．过去二年平均年收入元。 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃ 是否 │是否┃
┃4．是否从事过现职业以外的职业？□□ │□□┃
┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□ │□□┃
┃6．有无机动车驾驶证？□□ │□□┃
┃7．是否需经常驾驶摩托车？□□ │□□┃
┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□ │□□┃
┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、□□ │□□┃
┃延迟或要求加收保险费？│┃
┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?□□ │□□┃
┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│┃
┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒□□ │□□┃
┃（种类），＿＿＿（数量）。│┃
┃12．最近健康状况│┃
┃（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在□□ │□□┃
┃需施行手术的疾病？│┃
┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治□□ │□□┃
┃疗？是否住院或手术？│┃
┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲□□ │□□┃
┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？│┃
┃13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □□ │□□┃
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┃14．过去10年内是否患有下列疾病？│┃
┃（1）冠心博心肌梗塞风湿性心脏博肺源性心脏博 □□│□□┃
┃先天性心脏博心肌博高血压│┃
┃（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫 □□│□□┃
┃痫精神博酒精中毒│┃
┃（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结 □□│□□┃
┃核│┃
┃（4）萎缩性胃炎溃疡博溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎 □□│□□┃
┃肝硬变胆石症胆襄炎│┃
┃（5）肾炎肾功能不全路结石 □□│□□┃
┃（6）白内障视网膜疾博角膜疾博青光眼中耳炎 □□│□□┃
┃（7）癌内芽肿白血博肿瘤息肉先天性疾博 □□│□□┃
┃遗传性疾博地方博│┃
┃（8）糖尿博胶原性疾博贫血症紫癜博甲状腺博 □□│□□┃
┃风湿博药物过敏职业博│┃
┃艾滋博hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出 □□│□□┃

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