我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
编号：＿＿＿
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｜被保险人 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 标记或发票号码 ｜ 保险货物名称 ｜件 数｜ 提单或通知单号次 ｜ 保 险 金 额 ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜运 输 工 具｜ ｜ 约 启 ｜赔款偿｜ ｜
｜ ｜ ｜ 年 月 日 ｜ ｜ ｜
｜（及转载工具）｜ ｜ 于 运 ｜付地点｜ ｜
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