（ ）字第 号
申请人： 姓名（或用人单位名称） 性别
地址 职务（岗位）
法定代表人 职务
委托代理人
被申请人： 姓名 性别
地址 职务（岗位）
法定代表人 职务
委托代理人
（事由）
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
双方当事人（签名）
调解委员会主任（签名）
劳动争议委员会（公章）
年 月 日
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