委托人:_________
受托人:_________
委托人因_________事由,需经_________办理,特委托_________律师事务所_________律师为代理人,代为办理。
代理人_________的代理权限如下:_________。
上述代理权限,如委托人或律师要求变更,应另行协议。
委托人(签字):_________ 受委托人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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