委托方（甲方）：____________
受委托方（乙方）：__________
乙方指派__________律师担任甲方的委托代理人，办理______________。
委托权限：______________________________
律师费：________________________________
律师费付款办法：________________________
特别约定：______________________________
本合同自双方签订之日生效，至该委托事项办妥、费用结清时终止。
受委托方：__________________
主任签字：__________________
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