计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
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│ 发 站 │ │到 站 │ │车 种││货车││承运人／托运人│
│ │ │（局）│ │车 号││标重││ 装车 │
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│ │名称│ │施 封│ │承运人／托运人│
│ │ │ │号 码│ │ 施封 │
│托运人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│ │住址│ │ 电话 │ │铁路货│ │ │
│ │ │ │ │ │车篷布│ │ │
│ │ │ │ │ │号 码│ │ │
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│ │名称│ │集装箱│ │
│ │ │ │号 码│ │
│收货人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│ │住址│ │电话 │ │经 由│ │运价里程│ │
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
│ │件│包│货物重量 │ │ │ │ │
│ │ │ │（公斤） │ │运价│运价│现 付 │
│货物名称 │ │ ├──┬───┤计 费│ │ │ │
│ │ │ │托运│承运 │重 量│号 │率 ├──┬───┤
│ │数│装│ 人 │ 人 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │确定│确定 │ │ │ │费别│金 额 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │运费│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │装费│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │取送│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │车费│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │过秤│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 费 │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│合计 │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│记事 │ │合计│ │ │
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经办人（签字）：_________
附件
1．货物运输变更事项┌────┬────┬──────┬─────────┐
│受理站 │电报号 │变更事项 │运杂费收据号码 │
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│ │ │ │ │
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│处理│ │
│站日│ │
│期戳│ 经办人盖章 │
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2．关于记录事项
┌─────┬─────┬──────┐
│ 编制站 │ 记录站 │ 记录内容 │
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│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
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3．交接站日期（盖章）
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│1． │ 2． │ 3． │4． │5． │6． │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
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