2、门诊激素应用 门诊激素应用指针掌握较好，只有分水中心卫生院激素使用有超标现象。
七、医疗文书书写
抽查了各卫生院门诊处方、门诊登记、留观登记、住院病历书写、医技科室登记，发现医疗文书书写上欠规范，无留观记录或记录不完整,与要求存在一定差距。
单位
评价指标分水余家熊家高梁
门诊登记书写合格率（%）95908070
八、相对市场份额
四个中心卫生院除高梁外，其余三个中心卫生院市场份额均达指标要求。
九、顾客推荐强度
单位
评价指标分水余家熊家高梁
顾客推荐强度（%）88828056.7
十、次均门诊药品费用和次均住院费
从总体情况来看，4月份四个中心卫生院实际门诊人次数6888，门诊药品费用为238420.03元,次均门诊药品费用为34.61元,比标准高19.61元。住院总人次数为230人，住院总收入为156839.46元,次均住院费用为681.91元，比标准高81.91元。
单位
评价指标分水余家熊家高梁
门诊次均药品费用344630.3517.16
次均住院费用613.2724.4865.5183
十一、自评结果与外部评估结果比较
单位
评价指标分水余家熊家高梁
自评得分62.149.260.258
外部评估得分60.645.358.238.6
自评得分最高分为62.1分，最低为49.2分，外部评估最高分60.6分，最低分仅为38,6分，除高梁中心卫生院自评与外部评估得分相差较大外，其余三所中心卫生院评估得分较接近，说明各中心卫生院在进行自我评估时认真遵循了真实、客观的评估原则，评估结果有较高的可信度，但同时也反应了全区中心卫生院卫生服务质量较差的现状。
第四部分
评估中发现卫生服务质量存在的问题
一、个别中心卫生院高、中级职称人员比例不达标。其原因：一是人事部门下达的高、中级职称晋升指标不够；二是医务人员的业务水平达不到要求，如高、中级职称资格考试不合格；三是建制调整，原建制乡镇卫生院人员合并到中心卫生院，该部分人员较多，且职称结构不合理。
二、大型设备维修记录不完善 原因主要是操作使用人员未重视，认为维修记录跟工作没有多大关系。
三、选择本院住院分娩率未达标 其原因：一是个别中心卫生院离城区较近，辖区内的居民往往选择条件更好的城区医院或妇幼保健院住院分娩；二是医疗技术与上级医院存在着一定的差距；三是住院分娩宣传力度不够；四是确有部分农民经济困难，无力承担住院分娩费用；五是与城区医院相比，中心卫生院“星级”服务观念较差，产妇住院分娩感受不到家的温馨，而选择城区医院。
四、0—7岁儿童系统管理率低 经统计各中心卫生院院0—7岁儿童系统管理率均低于指标，其原因是儿童系统管理《指南》要求与妇幼管理方面的要求存在差距，妇幼方面只要求0—3岁的儿童纳入系统管理，因3岁以上儿童基本上已上学，纳入了幼儿园和学校管理，脱离了卫生院的监控。
五、门诊抗菌药使用不规范 经分析，主要是医务人员医疗诊疗水平参差不齐，部分医务人员对抗菌素使用指针掌握不严，致使用药缺乏针对性。
六、《基本药物目录》使用率低 主要原因为：一是卫生Ⅷ项目《基本药物目录》主要是针对乡镇卫生院制定的，而中心卫生院的病人一般是由乡镇卫生院转诊而来的，病情相对较重，用药面较宽；二是个别医生由于利益驱动，使用价格相对较贵的非基本药物。
七、医疗文书书写欠规范
（1）处方书写主要表现为处方药品剂型、剂量和使用方法书写不规范，处方有涂改，部分处方无司药人员署名等，其原因是医生对处方书写规范要求掌握不严，而司药人员又缺乏监督力度。
（2）门诊病历书写主要表现为登记项目不全，诊断与处理用不规范简称。其原因主要是单位印制的门诊登记项目不全；卫生院没加强对医疗文书质量的管理，医生不重视门诊登记的书写，认为只要自己可以看懂就可以了。
（3）病历书写主要表现在：缺手术前讨论记录、查房记录、疑难病例讨论记录等，书写不及时，首页缺项较多，病历内涵质量也需进一步提高。主要原因为医务人员水平不一，特别是从乡镇卫生院合并来的医务人员，大部分未接受过正规医学学历教育，在医疗文书的书写方面基本上处于一种较低水平。
八、次均门诊药品费用高 其原因一是中心卫生院病人很多是由经乡村、个体医生治疗后无效而到中心卫生院，病情重，用药档次高；二是医生诊疗水平不高，用药缺乏针对性，开大处方；三是个别医生利益驱动，用价格较贵的药物。
九、平均住院费高 其原因一是病情重，用药档次高、住院时间长；二是手术病人多，手术费高。
第五部分
评价工作中存在的问题
一、部分卫生院对卫生服务质量评价工作认识不到位，没有把评价工作融入到临床工作中去，而是作为一项任务来完成。
二、卫生院整改措施不具体，没有责任到人。
第六部分
改进计划
一、加强培训
1、加强院内培训 定期组织院内职工参加院内业务学习，提高医务人员的业务水平。开展抗生素合理使用、激素应用、《基本药物目录》及各种医疗文书书写规范知识培训，使各医务人员严格按各种规范使用和书写。
2、派人外出学习 一是派员外出参加短期理论培训，以提高理论水平；二是轮流派员参加临床进修，提高临床技术水平，不断为卫生院注入新鲜“血液”。
3、请进来 把上级专家、教授请到本院来开展学术讲座，教学查房、带习带教等以提高医护人员的业务水平。
4、加强英语、计算机知识培训，提高综合素质。
二、人才引进 引进学历高、专业技术水平高、综合素质高的专业技术人才。
三、加强督查 医疗质量管理小组要定期不定期地对处方、病历等医疗文件进行抽查，发现不合格的要及时纠正。在处方规范化及合理用药方面具体由药房负责，要求药房在司药前认真审查处方书写质量及用药合理情况对书写不规范的退回重写，并做好记录作为不合格处理，对不合理用药情况要及时指正，不能流于形式。
四、严格考核，奖惩逗硬 将门诊用药、处方书写规范、病历书写规范等纳入考核内容，每月末质量管理小组将当月督查情况交财务室，财务室对医疗服务过程中出现的问题按本单位制度严格执行奖惩。
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