（原）代理
人
共 有 权 利
共有人姓名 盖
别 年
龄 籍贯 职业 共有
成数 与执证人之关系
是否同居共炊 住址及
现产权人
原产权人
他 项 权 利
权利人姓名 权利种类 房 屋 设定日期 权利价值 存续时间
部 位 间 数
查 丈 情 况
坐落 区号（新）
（旧） 地 号 新
旧
状况 见房屋登记表 房屋用
途（√） 住宅 （其中集体 ）
工次 商业
教卫 文娱
办公 其它
情况 添 建 翻 建 拆 除
间 间 间 间
记事 查丈员： 查丈日期： 年 月 日
审 验 意 见
初 审 初审人： 年 月 日
复 审 初审人： 年 月 日
审 批 初审人： 年 月 日
应 收 费 用
款 项 登 记 费 工本费 勘 测 费 手 续 费
万 千 百 十 元 角 十 元 角 万 千 百 十 元 角 万 千 百 十 元 角
金 额
罚 款
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