法定代表人/委托代理人：_________________________ （签名）
______________________________________ 年___ 月____ 日
印花税票粘贴处：
_________________________________________________________________
（以下由技术合同登记机构填写）
合同登记编号：
⒈申请登记人：________________________________________
⒉登记材料：⑴________________________________________
⑵________________________________________
⑶________________________________________
⒊合同类型：___________________________________________
⒋合同交易额：________________________________________
⒌技术交易额：________________________________________
技术合同登记机构（印章）
_ 经办人：
年___ 月___ 日
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